Permit

Borang Permohonan Pembatalan Lesen/Permit Nota: 1. Borang ini terpakai untuk pemegang lesen/permit di bawah Akta Racun 1952, memohon untuk membatalkan...

0 downloads 301 Views 69KB Size
Batal Lesen/Permit 01/2015 Borang Permohonan Pembatalan Lesen/Permit Nota: 1.

Borang ini terpakai untuk pemegang lesen/permit di bawah Akta Racun 1952, memohon untuk membatalkan lesen/permit.

2.

Lesen/permit asal perlu disertakan bersama dengan borang permohonan ini.

(A)

Maklumat Pemohon

1. 2. 3. 4. 5.

Nama : ………………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………. No. Lesen/Permit : …………………………………………………………………… No. Daftar Lesen/Permit : …………………………………………………………… Tujuan pembatalan: ………………………………………………………………………………………….. .……………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………….. Pengganti:

6.

Ada Nama : ………………………………………………………………………………. No Kad Pengenalan : ……………………………………………………………… Tiada

…………………………… Tanda tangan pemohon: Nama pemohon: Tarikh: Cop: (B) 1. 2. 3. 4.

Dokumen sokongan Surat pertukaran/peletakan jawatan (daripada pelesen) Surat pengesahan pertukaran/peletakan jawatan (daripada majikan) Surat pengesahan bagi premis yang berhenti beroperasi Surat makluman pertukaran nama atau alamat syarikat/premis

Untuk Kegunaan Cawangan Penguatkuasa Farmasi (A)

Ulasan Ketua Cawangan Penguatkuasa Farmasi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

…………………………… Tanda tangan: Nama: Tarikh: Cop: (B)

Ulasan Timbalan Pengarah Kesihatan Negeri (Farmasi) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

…………………………… Tanda tangan: Nama: Tarikh: Cop: (C)

Keputusan Pegawai Pelesenan Bersetuju Tidak Bersetuju ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

…………………………… Tanda tangan: Nama: Tarikh: Cop: