PERSATUAN BAGI ORANG BUTA MALAYSIA

2:8 Kewarganegaraan : Warganegara Malaysia ... Pengenalan ( Teori dan Pratikal ) Peringkat asas peralatan Mengenali Abjad A,B,C, dan seterusnya Membac...

0 downloads 24 Views 111KB Size
PERSATUAN BAGI ORANG BUTA MALAYSIA PUSAT LATIHAN PERTANIAN BAGI ORANG BUTA TAMAN HARAPAN, 28000 TEMERLOH PAHANG DARUL MAKMUR NO. TELEFON 09-2972303 / FAX 09-2972024

Gambar Ukuran Passport

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS / LATIHAN Arahan : 1.

Sila lengkapkan butir-butir di bawah dan tandakan ( ) ) pada ruangan berkenaan.

2.

2 keping gambar berukuran passport perlu disertakan semasa pendaftaran.

BAHAGIAN A 1.

Saya ingin memohon sebagai pelatih :Berasrama

2.

Harian

Butir-butir Peribadi:

2:1 Nama Pemohon:________________________________________________________ 2:2 Alamat :_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2:3 No. K/P: ___________________________ No. Pendaftaran Keb___________________ 2:4 Tarikh Lahir :____________________________ Tempat Lahir:____________________ 2:5 No. Telefon :____________________________

2:6 Jantina : Lelaki

Perempuan

2:7 Taraf Perkahwinan : Bujang

Duda

Berkahwin

Janda

2:8 Kewarganegaraan : Warganegara Malaysia

Bukan Warganegara

1

Nyatakan :______________

TH 15-02-00

3. Butir-butir Ibu / Bapa / Penjaga. 3:1 Nama ( Bapa / Ibu / Penjaga ) :____________________________________________ 3:2 Pekerjaan :__________________________ 3:3 No. Telefon :_________________________ 3:4 No. Telefon Saudara Terdekat ( sekiranya berlaku kecemasan ) :________________ 3:5 Pendapatan Tahunan : RM ____________________ 3:6 Bilangan adik beradik :_______________________ 3:7 Jumlah Pendapatan tahunan keluarga : RM_______________________

4. Butir-butir Kecacatan.

Buta

Rabun - Boleh membaca bahan bercetak - Tidak boleh membaca bahan bercetak

4:1 Sebab-sebab Kecacatan :__________________________________________________ 4:2 Sejarah Kecacatan ( sejak bila mengalami cacat penglihatan ) :Tarikh / Tahun :________________________

Umur :_________________

4:3 Lain-lain Kecacatan :-

Pekak

Masaalah pertuturan

Terencat Akal

Anggota

5. Latar Belakang Pendidikan 5:1 Peringkat Rendah Nama Sekolah :__________________________________________________________

5:2 Peringkat Menengah Nama Sekolah :__________________________________________________________

2

TH 15-02-00

 ) mana yang berkenaan

6. Kelayakan Akademik : Tandakan (

Tamat darjah 6

PMR

SPM

7. Penilaian terhadap kebolehan : 7:1 Menguruskan hal-hal peribadi :Pakaian

Ya

Tidak

Kebersihan Diri

Ya

Tidak

Mencuci Pakaian

Ya

Tidak

Lain-lain kemahiran ( nyatakan ):_____________________________________________ 7:2 Mobiliti :Di dalam rumah

Ya

Tidak

Di luar rumah

Ya

Tidak

Perjalanan ketempat lain

Ya

Tidak

8. Penilaian Vokasional atau pengalaman kerja : Pekerjaan pemohon sebelum kehilangan penglihatan :- _________________________ ______________________________________________________________________ Nama dan Alamat majikan dahulu :__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

3

TH 15-02-00

9. Kursus – Kursus yang di tawarkan, sila tandakan (

 ) yang berkenaan .

9:1 PROGRAM PEMULIHAN Program-program ini merangkumi modul-modul seperti berikut :( Teori dan Pratikal ) 

Orientasi dan Mobiliti



Introvasi Awal



Tugas – Tugas Harian ( DLS )



Kecekapan tangan ( MDS )



Kemahiran Hidup



Kegiatan Ekonomi

9:2 PROGRAM VOKASIONAL



Bangku ( tali nylon)



Jaring ( cover lori )



Buaian ( tali nylon )

9:3 ASAS BRAILLE



Pengenalan ( Teori dan Pratikal )



Peringkat asas peralatan



Mengenali Abjad A,B,C, dan seterusnya



Membaca / menulis



Buku Satu ( 1 )



Buku Dua ( 2 )



Kemahiran menaip



Braille Quran



Fardu Ain

4

TH 15-02-00

9:4 KRAFTANGAN ( Rotan )



Pengenalan ( Teori dan Pratikal )



Peringkat Asas / Awal



Peringkat Asas Anyaman ( jenis2 anyaman )



Bakul-bakul ( 20 jenis ) rotan halus



Bakul –bakul ( 6 jenis ) rotan kasar

9:5 PERTANIAN ASAS / PERKEBUNAN



Orientasi dan Mobiliti



Pengenalan ( Teori dan Pratikal )



Bahagian Perkebunan ( PK 1 hingga PK 8 )



Kultura Kebunan / Semaian Bunga ( KK 1 hingga KK 12 )



Hidroponik ( HP 1 hingga HP 6 )

9:6 PENTERNAKAN 

Orientasi dan Mobiliti



Pengenalan ( Teori dan Pratikal )



Mengenalpasti jenis-jenis ternakan



Kelengkapan yang diperlukan



Jenis makanan



Kos perbelanjaan



Teknik-teknik menternak



Penjagaan / pengawasan penyakit



Sukatan makanan



Mengenalpasti penyakit / punca



Tempoh matang ( dijual )



Pasaran borong / runcit

5

TH 15-02-00

10. Perakuan oleh Pegawai Penyiasat

( Tandatangan dan Cop Jabatan )

……………………………………..

Nama

:_______________________________________

Jawatan

:_______________________________________

Tarikh

:_______________________

6

TH 15-02-00

11. Kelulusan oleh Pegawai / Pengarah Kebajikan Negeri.

( Tandatangan dan Cop Jabatan )

……………………………………..

Nama

:_______________________________________

Jawatan

:_______________________________________

Tarikh

:_______________________

7

TH 15-02-00

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Pemohon :______________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :___________________________________________________________

Saya ( Ibu bapa / penjaga pemohon ) :_____________________________________________ Dengan ini bersetuju membenarkan penama diatas untuk mengikuti sebarang kursus yang ditawarkan oleh pihak tuan. Sekiranya didapati penama tidak sesuai atau tidak berminat untuk meneruskan kursus berkenaan atau melanggar peraturan-peraturan yang telah ditetapkan, saya sedia menerimanya kembali dan bertanggungjawab keatas diri penama setelah ditamatkan latihan.

………….…………………………… Tandatangan saksi

……………………………………. Tandatangan Ibubapa/Penjaga

(Nama: ………………………………….) No. K/P: ……………………………….. Pekerjaan: …………………………….. Alamat: ………………………………… ………………………………… …………………………………

Tarikh: .………………………….

8

TH 15-02-00

BAHAGIAN B

PEMERIKSAAN PERUBATAN (MEDICAL CHECKUP) Nama Pemohon: ………………………………………………………………………………………….. Tarikh Lahir: ………………………… Umur: ……………… Tempat Lahir: ……………………… No. K/P: …………………………………. .No. Pendaftaran Keb.: ………………………………….. Alamat: ……………………………………………………………… Poskod: ………………………….. Bandar: ………………………. Negeri: …………………………….. No. Tel: ……………………….

Berat (Weight): ……………………….…….….. Tinggi (Height): ……………………………….…… Kesihatan (General Nutrition/Health): ………………………………Vit. Defy: ……………..…… Deformity: ………………………………………..……… Scars/Marks:……………………………… Skin: ………………………… Head: ………………………..…… Teeth:…….…………..………….. Throat/Nose:…………………….…………… Swab for KLB: ……………………………………….. Heart: B.P ………………………….…………… Circulation: ………………………………………… Lungs: X Ray: ……………………………………………… Urinary System: Urine Test: …………………………… Kahn Test: …………………………………………………. Reflexes: ……………………………………………………. Ulasan tambahan jika ada (Any additional comment. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… T.Tangan: ……………………………….. Nama Pegawai Perubatan: ……………………………………………… Hospital: ………………………………… Tarikh: ……………………………………

9

TH 15-02-00

Vision Test: (Right) ………………….…………………. (Left) ………………………………………… Date Blindness occurred: ………………………………… Cause: …………………………………. Saya sahkan bahawa penama adalah seorang yang cacat: (I certify that the applicant is) a) Kecacatan buta lansung (Totally Blind)

(

)

b) Kecacatan rabun/Penglihatan terhad (Low Vision)

(

)

c) Kecacatan ganda/Buta dengan cacat lain (Multihandicapped/Blind with additonal handicap)

(

)

Sila catatkan kecacatan selain daripada kecacatan buta:(Please specify any disability other than blindness) Mental:…………………………………… Physical:..………………………………………………. Saya sahkan ………………………………………………… sihat untuk menerima latihan (I certify that) (is fit to receive training) dipusat/institusi Orang Buta.

(in the blind centre/institute.)

Adakah penama ini memerlukan:(Does the applicant need any):a) Makanan Khas (Special Diet). Sila sebutkan makanan tersebut. ………………………………………………………………………………………………….. b) Jagaan dan rawatan khas (Special treatment/medication). ………………………………………………………………………………………………….. c) Alat tiruan dan jenisnya (Type of artificial appliance needed). ………………………………………………………………………………………………….. Ulasan tambahan jika ada (Any additional comments). ………………………………………………………………………………………………………………… T.Tangan: ……………………………………………………………. Nama Pegawai Perubatan:…..…………………………………… Hospital: ……………………………………………………………... Tarikh: ………………………………………………………………..

10

TH 15-02-00